手术前评估及准备

• 常规术前准备
  • 完善实验室、影像学、心肺功能检查
  • 术前备血
  • 纠正营养不良状况
• 影像学评估
  • 腹部超声
    • SPN呈多房性肿块，囊实性有分隔
    • 无创简便，判断肿瘤与胰腺关系
  • MRI检查
    • 软组织分辨率高，诊断肿瘤出血率高
    • MRCP显示胆管及胰管，判断解剖变异和扩张
  • 腹部CT扫描
    • 显示肿瘤大小、边界、血流
    • CT三维成像显示胰管、血管与肿瘤关系，评估浸润和转移情况
• 病理学检查
  • 超声引导下经皮穿刺活检确诊
  • 有条件可超声内镜检查及活检明确肿瘤性质

手术适应证及禁忌证

• 适应证
  • 临床诊断为SPN
  • 影像学评估可切除或可能切除的病灶
• 禁忌证
  • 生命体征不稳定
  • 肿瘤破裂出血致血流动力学不稳定
  • 影像学评估不可能切除

腹腔镜手术方式

• 肿瘤剜除术
  • 直径5cm以下、未侵犯主胰管、包膜完整的SPN
  • 直径大于5cm外生型、未侵犯主胰管的SPN可尝试
• 肿瘤剜除、胰肠Roux - en - Y吻合术
  • 肿瘤剜除时发生或高度怀疑胰管损伤时采用
• 保留十二指肠的胰头切除术
  • 累及胰管但未侵犯十二指肠的胰头部SPN
• 胰十二指肠切除术
  • 病灶范围大，侵犯十二指肠、主胰管、胆总管的胰头部SPN
• 保留幽门的胰十二指肠切除术
  • 降低术后倾倒综合征和胆汁反流性胃炎发生率
• 胰腺中段切除术
  • 胰颈、胰体部且高度可疑侵犯胰管的SPN
• 胰体尾切除术
  • 未侵犯脾血管的胰体远端、胰尾部SPN，保留脾脏
  • 累及脾血管的SPN，可行胰体尾并脾切除术，年幼患儿可保留脾上极

腹腔镜手术原则与操作要点

• 腹腔镜手术治疗原则
  • 完整切除肿瘤
  • 避免术中肿瘤破裂溢出
  • 保留胰腺组织及周围器官
  • 选择对患儿生理功能影响小的消化道重建方式
• 腹腔镜手术操作要点
  • 建立气腹，确定Trocar位置和数量
  • 切开网膜囊，悬吊胃体显露术区
  • 肿瘤剜除术沿包膜分离，必要时术中超声检查
  • 怀疑胰管损伤行胰肠Roux - en - Y吻合术
  • 保留十二指肠的胰头切除术保证胆管和十二指肠血供
  • 胰腺中段切除术处理胰头、胰体端断面
  • 胰体尾部切除根据情况离断胰腺组织
  • 累及脾血管主干可保留脾上极
  • 妥善放置、固定腹腔引流管
  • 术中出血困难及时中转开放手术

各种手术方式的主要步骤

• 体位、Trocar孔位置
  • 患儿平卧位，可调整体位
  • 一般五孔法，可增减、调整辅助孔
• 腹腔镜胰体部SPN剜除术
  • 打开胃结肠韧带，显露肿瘤，确定切除范围
  • 沿肿瘤包膜分离，完整剜除肿瘤，送病理检查
  • 冲洗创面，止血，创面大时填塞大网膜缝合
• 腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术
  • 显露术区
    • 打开胃结肠韧带，显露十二指肠降部及横结肠系膜根部
    • 暴露胰头，预估切除范围
  • 切除胰头
    • 游离胰颈后方及肠系膜上静脉前方无血管隧道，切断胰颈实质和主胰管
    • 分离并结扎离断肠系膜上静脉、门静脉及肠系膜上动脉分支
    • 游离肝总动脉、胃十二指肠动脉，保留约2mm厚胰腺组织
    • 暴露并保护胆总管胰腺段，缝扎主胰管十二指肠侧断端
    • 游离肝圆韧带覆盖创面
  • 消化道重建
    • 胰腺吻合：端侧胰管对黏膜吻合
    • 空肠-空肠吻合：Roux - en - Y吻合
• 腹腔镜保留幽门的胰十二指肠切除术
  • 显露术区
    • 打开胃结肠韧带，沿右肾前筋膜等游离至腹主动脉左侧缘
  • 解剖、切除病变
    • 距幽门1 - 2cm处离断十二指肠
    • 解剖、悬吊肝总动脉，离断胃十二指肠动脉和胃右动脉，切除胆囊并离断胆管
    • 分离胰颈下缘，建立胰后隧道，离断胰腺和胰管
    • 距屈氏韧带10 - 15cm处离断空肠，结扎离断相关静脉
    • 分离肠系膜上动脉，结扎离断胰十二指肠下动脉，离断相关神经、淋巴结及结缔组织
  • 消化道重建
    • 套入式胰肠吻合
    • 胆肠吻合：肝总管 - 空肠端侧吻合
    • 十二指肠 - 空肠吻合：十二指肠 - 空肠端侧吻合
• 腹腔镜胰腺中段切除术
  • 显露术区
    • 打开胃结肠韧带，显露胰腺，确定手术切除范围
  • 游离并离断中段胰腺
    • 于胰颈后方无血管区钝性分离，离断胰腺
    • 解剖显露相关静脉，游离脾血管，离断胰腺，置入胰管支架管
  • 消化道重建
    • 胰肠吻合
    • 空肠 - 空肠吻合：改良Roux - en - Y吻合
• 腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术（Kimura法）
  • 打开胃结肠韧带，悬吊胃大弯侧
  • 游离并保护脾动脉，结扎分支血管，游离脾静脉，离断胰腺
  • 提起胰腺远端，分离脾动静脉与胰腺，完成切除
• 引流管的放置和标本取出
  • 合理利用操作孔放置腹腔引流管
  • 从12mm或脐部Trocar处延长切口取出标本

术后治疗

• 营养支持
  • 术后1 - 2天胃肠功能恢复，早期肠内营养
  • 淀粉酶水平下降良好，逐步经口进食
• 抑制胰腺外分泌
  • 术后预防性应用生长抑素或其类似物1周
• 腹腔引流的管理
  • 观察引流液，无胆漏和胰瘘、恢复普通饮食后拔除
• 监测血糖
  • 维持血糖8 - 12mmol/L，必要时用胰岛素
• 抗感染
  • 术后常规用抗生素预防感染，监测感染指标

手术并发症及处理

• 胰瘘
  • 术后第3天及之后，引流液淀粉酶高于正常血清3倍可诊断
  • 保持引流通畅，冲洗引流，控制感染，加强营养支持
  • 保守治疗无效再次手术
• 术后出血
  • 轻度早期出血观察，中重度早期出血手术探查
  • 胃肠道出血选择血管介入、内镜技术或再次手术
  • 迟发出血高度怀疑感染、胰瘘腐蚀血管时手术探查
• 胰腺内、外分泌功能不全
  • 新发糖尿病请内分泌医师会诊
  • 脂肪泻每餐补充胰酶